1. 지팡이를 사용해 보행할 때 준수해야 하는 이동지침

-지팡이의 전반적인 상태를 점검하고 지팡이 밑에 달려 있는 고무가 닳지 않았는지 확인함

-대상자에게 알맞은 지팡이를 사용하고 있는지, 길이가 적당한지 확인함

-대상자의 발끝으로부터 앞으로 15cm, 옆으로 15cm 떨어진 지점에 지팡이를 가볍게 놓음

-처음 수행하는 경우, 보폭을 짧게 함

- 옆에서 돕는 경우 : 지팡이를 쥐지 않은 쪽에서 액와 부분을 지지함

- 뒤에서 돕는 경우 : 한 손은 보행벨트를 잡고, 한 손은 대상자의 어깨 부위를 지지함

2. 침상 배설 보조 수행법

-손을 씻고 물품을 준비하고 대상자에게 침상 배설 보조 수행과 관련된 설명을 한다

-대상자의 프라이버시 보호를 위해 커튼이나 스크린을 사용해 독립적인 공간을 만든다

-일회용 장갑을 착용하고 변기를 준비한 후 대상자 밑에 방수포를 깐 다음 무릎을

세우고 허리를 받치면서 변기를 대준다

-최대한 편안하게 허리 밑의 공간에는 작은 베개를 대 주고, 복압을 줄 수 있도록 침대

머리 쪽을 올려준다

-대상자가 자세를 잡으면 목욕 담요나 무릎 덮개 등으로 주요 부위를 덮어 준다

-장갑을 벗고 대상자의 손 옆에 휴지와 호출기를 두고 커튼 밖에서 기다린다

-대상자가 뒤처리를 할 수 있는 경우 스스로 하도록 하고, 어려운 경우에는 뒤처리를

도와준다 ,

-필요한 경우 회음부 간호를 수행한다

-목욕 담요와 방수포를 걷어 내고, 대상자가 손을 씻도록 돕고

옷과 침구를 정리해주고 방향제를 뿌린 다음 커튼 또는 스크린을 치운다

-오물실로 이동하여 소변기나 대변기는 깨끗이 씻어 건조시켜 보관하고

장갑을 벗고 손을 씻는다.

-배설양상에 대해 기록 후 배설물에 이상이 있는 경우 의사 또는 간호사에게 보고한다.

3. 욕창의 개념 및 단계와 욕창 위험 사정 항목

1) 욕창의 개념 : 지속적 압박에 의해 초래되는 피부 조직의 손상 상태

1단계 국소적 발적 단계 3단계 뼈, 건, 근육을 제외한 피부 전층 상실 단계

2단계 진피층 손상 단계 4단계 뼈, 건, 근육을 포함한 피부 전층 상실 단계

분류불가능 피부 전층과 조직 손실의 범위가 딱지 등으로 인해 분류 불가능한 경우

▶ 욕창의 진행 단계

- 욕창 전 단계 : 뼈 돌출 부위에 창백성 홍반이 발생, 압력 지속 시 욕창 1단계로 발전

- 욕창 1단계 : 뼈 돌출 부위에 비창백성 홍반이 발생, 뼈 돌출 부위에 국소적으로 형성

- 욕창 2단계 : 붉은 색을 띄는 얕은 궤양 또는 장액성 수포 발생

- 욕창 3단계 : 피하조직이 관찰되나 근육, 건, 뼈는 노출되지 않음. 괴사조직 및 사강이

존재할 수 있음

- 욕창 4단계 : 근육, 건, 뼈가 노출됨. 괴사 조직 및 사강이 존재할 수 있음

- 심부조직 손상의심 : 보라색이나 적갈색으로 변색되어 있거나 혈액이 고인 수포가 형성

된 상태. 주위 조직에 비하여 단단하거나 물렁거리고 통증을 유발할 수 있음. 따뜻하거     나 차갑게 느껴질 수 있음

- 미분류 욕창 : 상처 기저부가 괴사조직으로 덮여 있어 조직 손상의 깊이를 알 수 없음.

괴사조직을 제거하기 전까지 단계를 분류할 수 없음

▶ 욕창 예방 관찰 수행내용

- 침상 옆에서 체위 변경표를 비치하고 시간/자세 및 실시자/확인자의 이름을 기록

- 매일 아침, 저녁으로 대상자의 피부 상태를 점검

- 침대 시트에 주름이나 이물질 점검 : 마찰유발 방지

- 침상에 오래있는 경우 : 이불의 주름 확인 및 침대 머리를 수평 또는 30도 유지. 매

2시간 마다 자세 변경

- 뼈 주위 보호를 위해 베개나 쿠션을 끼워 마찰 방지 : 진동 침대, 물침대, 공기

매트리스 같은 압박 제거 보조기를 사용

- 몸에 꽉 끼는 옷과 단추 달린 스커트, 바지를 피함

- 걷게 하고, 걷지 못하는 경우 팔다리 운동을 도움

- 규칙적인 운동으로 혈액순환을 도움

- 공기 매트리스 사용시 기능 확인

- 피부를 건조한 상태로 유지하고 침구나 환의가 젖은 경우 즉시 교체

- 오염 물질이 묻어 있으면 재빨리 씻기고 말림

- 피부를 청결히 하고 자주 로션을 발라주며, 강한 비누의 사용을 피함

- 땀, 배설물, 체액이 피부에 닿지 않도록 함

- 침구나 환의가 오염된 경우 발견 즉시 치움

- 피부 상태 변화를 관찰하고, 변화 예상 및 이상이 있는 경우 간호사에게 바로 알림

▶ 욕창 예방 Tip

- 2시간 마다 체위를 변경

- 침대 머리는 30도 이상 높이지 않음

- 압박 제거 보조기를 적절히 사용

- 휠체어를 탄 경우 30분마다 자세 변경

- 압박 받는 부위는 베개나 쿠션을 대 줌

- 욕창 예방 매트리스는 열을 발산하는 제품과 같이 사용하지 않음

▶ 체위 변경 기본 지침

- 가장 좋은 체위 : 해부학적 체위에 가까운 상태

- 관절은 약간 구부린 상태를 유지하는 것이 좋음 : 장시간 신전 시 근육이 불필요한

긴장 발생 가능

- 체위는 적어도 2시간 마다 변경

- 금기 사항이 없는 한 계속 시행

▶ 앙와위 • 머리와 어깨 아래에 베개를 대 준다.

• 요추 만곡 밑에 작은 베개를 대 준다.

• 대퇴의 대전자 부위 양측에 롤을 대 준다.

• 무릎을 약간 굴곡 시키기 위해 작은 베개를 넣는다.

• 발목이 90° 굴곡을 취할 수 있도록 발받침을 댄다.

▶ 반좌위 • 머리, 목 등의 상부에 베개를 넣어준다.

• 요추 부위에 작은 베개를 넣어준다.

• 천골 부위에 작은 베개나 수건을 댄다.

• 팔꿈치 아래 팔과 손에 베개를 댄다.

• 무릎 아래에서 발목까지 베개를 댄다.

• 긴 베개를 둔부 옆에 댄다.

▶ 복위 • 머리 밑에 작은 베개를 대 준다.

• 횡격막 아래 복부에 작은 베개나 롤을 대 준다.

• 하지에 베개를 받쳐 발끝이 침대에 닿지 않게 한다.

▶ 측위 • 머리와 목 아래에 베개를 대 준다.

• 상완 밑에 베개를 대 주면 전완은 편안하게 굴곡 된다.

• 다리와 대퇴 밑에 베개를 대 주면 어깨와 둔부가 일직선이 된다.

▶ 심스 체위 • 머리를 베개로 지지한다. • 상완에 베개를 대 준다.