문제 1

다음과 같은 환자를 담당하게 되었을 때, 해당 환자에 대한 간호계획을 수립하시오.

▪ 지나치게 긴 지팡이를 사용해 보행 연습을 하고 있음

▪ 기본적으로 배설/배변 문제를 스스로 해결할 수 있으나, 최근 수술한 다리의 상태가 안 좋아지면서 배설/배변 수행에 어려움을 느낌

▪ 침대나 의자에 앉거나 누울 때, 둔부에 통증을 느껴 휴식을 제대로 취하지 못함

[작성 시 유의사항]

* 본 문제는 모두 3개 파트로 답안을 구분하여 작성하시기 바랍니다.

[1] 지팡이를 사용해 보행할 때, 준수해야 하는 이동 지침에 대해 서술할 것

[2] 침상 배설 보조 수행법에 대해 서술할 것

[3] 욕창의 개념 및 단계와 욕창 위험 사정 항목에 대해 서술할 것

▾ 지팡이를 사용할 때 이동지침

1. 지팡이의 전반적인 상태를 점검함

2. 지팡이 밑에 달려 있는 고무가 닳지 않았는지 확인함

3. 대상자에게 알맞은 지팡이를 사용하고 있는지, 길이가 적당한지 확인함

(지팡이 손잡이가 대퇴와 고관절이 만나는 부분 정도에 오도록 조정)

4. 대상자의 발끝으로부터 앞으로 15cm, 옆으로 15cm 떨어진 지점에 지팡이를 가볍게 놓음

5. 처음 수행하는 경우, 보폭을 짧게 함

- 옆에서 돕는 경우 : 지팡이를 쥐지 않은 쪽에서 액와 부분을 지지함

- 뒤에서 돕는 경우 : 한 손은 보행벨트를 잡고, 한 손은 대상자의 어깨 부위를 지지함.

*침상 배설보조 수행*

1 손을 씻고 물품을 준비함

2 대상자에게 침상 배설 보조 수행과 관련된 설명을 함

3 대상자의 프라이버시 보호를 위해 커튼이나 스크린을 사용해 독립적인 공간을 만듦

4 일회용 장갑을 착용하고 변기를 준비함

5

대상자 밑에 방수포를 깐 다음 무릎을 세우고 허리를 받치면서 변기를 대줌

- 대상자가 무릎을 세우지 못하는 경우

옆으로 눕게 한 다음 둔부에 변기를 대어 대상자가 변기 위에 오르도록 함

6 최대한 편안하게 허리 밑의 공간에는 작은 베개를 대 주고, 복압을 줄 수 있도록 침대 머리 쪽을 올려줌

7 대상자가 자세를 잡으면 목욕 담요나 무릎 덮개 등으로 주요 부위를 덮어 줌

8 장갑을 벗고 대상자의 손 옆에 휴지와 호출기를 두고 커튼 밖에서 기다림

9 대상자가 뒤처리를 할 수 있는 경우 스스로 하도록 하고, 어려운 경우에는 뒤처리를 도움

10 장갑을 착용하고, 한 손으로 허리를 받치면서 다른 한 손으로 사용한 변기를 빼냄

11 필요한 경우 회음부 간호를 수행함

12 목욕 담요와 방수포를 걷어 내고, 대상자가 손을 씻도록 도움

13 옷과 침구를 정리해주고 방향제를 뿌린 다음 커튼 또는 스크린을 치움

14 오물실로 이동하여 소변기나 대변기는 깨끗이 씻어 건조시켜 보관함

15 장갑을 벗고 손을 씻음

16 배설양상에 대해 기록 후

배설물에 이상이 있는 경우 의사 또는 간호사에게 보고함

*이상 징후 증상/질환

< 대변 >

이상징후-검붉은 색 변이 나옴. 증상 질환-위장계에 출혈이 있음.

이상징후-선홍색 혈액이 변에 섞여 나옴. 증상 질환-치질, 치루, 항문 열상, 대장 폴립이 있음

이상징후-점액질 변이 나옴. 증상 질환-세균성 질환, 장티푸스 등

※ 안전을 위한 유의사항

- 침상에서 배설하다가 실수하는 경우 심리적으로 위축되지 않도록 편안하게 도와야 함

- 대상자가 스스로 배설할 수 있도록 배뇨/배변 훈련에 적극적으로 참여하도록 격려함

3. 욕창 예방법

1) 욕창의 개념 : 지속적 압박에 의해 초래되는 피부 조직의 손상 상태

2) 욕창단계

1단계:국소적 발적 단계

2단계:진피층 손상 단계

3단계:뼈,건,근육을 제외한 전층 상실 단계

4단계:뼈, 건,근육을 포함한 피부 전층 상실 단계

분류 불가능: 피부 전층과 조직 손실의 범위가 딱지 등으로 인해 분류 불가능한 경우.

< 욕창예방 >

▸ 피부 관리

① 욕창예방을 위해 마사지를 하지 않음

② 욕창위험이 있는 피부를 강하게 문지르지 않음

③ 피부 손상의 위험을 줄이기 위해 건조해진 피부에 보습제를 사용함

▸ 실금/실변 관리

① 대상자에게 맞는 배뇨와 배변관리를 계획하고 적용함

② 실금이 있는 경우

흡수성이 좋은 속패드나 실금용 팬티를 사용하되, 실금 여부를 자주 관찰해야 함

※ 실금 기저귀는 실금 피부염을 유발시킬 가능성이 높으므로 권장되지 않음

③ 심한 실금으로 욕창이 악화될 가능성이 있는 경우에는

유치도뇨관 또는 실금관리 기구를 단기간 동안 사용하도록 함

▸ 영양과 수분공급

- 영양공급이 잘 되지 않거나 영양상태가 나빠질 경우

욕창 발생과 연관이 있고 상처의 치유를 지연시킬 수 있음

① 실용적인 영양 사정 도구를 사용함

- 대상자의 영양 상태나 영양상태에 영향을 줄 수 있는 요인 등을 사정함

② 영양상태, 음식섭취능력, 욕창위험 정도에 맞춰 영양 보충을 계획하고 적용함

③ 대상자에게 영양보충이 필요한 경우 다학제적 영양관리팀에 의뢰함

④ 급·만성 질환자, 수술 후 환자, 영양결핍과 욕창 발생 위험이 있는 환자에게는

일반적 식단과 더불어 고단백 경구영양보충을 고려해야 함

▸ 체위변경

계획 신체의 취약한 부분에 압력이 가해지는 기간과 강도를 줄이기 위해

대상자의 상태에 맞는 개별화된 체위변경 계획을 수립해야 함

< 빈도 >

① 지지표면의 유무에 상관없이 주기적으로 체위변경을 실시해야 함

※ 뼈 돌출부위는 압력 재분산을 위해

해당 부위별로 좀 더 자주 체위변경을 해야 함

② 체위변경 횟수는 대상자의 욕창 위험을 사정하고,

대상자의 활동 수준이나 조직의 탄성도를 고려해야 함

< 방법 >

㉠ 체위변경을 통해 특정 부위의 압력이 경감 또는 재분산 되도록 함

㉢ 뼈 돌출부위(ex. 무릎, 발목)가 직접 맞닿지 않도록

베개나 쿠션 등의 지지기구를 사용함

㉣ 머리와 발을 30° 올린 자세나 엎드린 자세를 하여 전단력을 줄이며,

옆으로 눕힐 때는 대전자가 직접 닿지 않도록 30° 이하의 측위를 함

㉤ 체위를 변경할 때마다 새로운 병변은 없는지 확인함