[1] 지팡이를 사용해 보행할 때, 준수해야 하는 이동 지침에 대해 서술할 것 - 지팡이의 높이 : 환자의 둔부, 손목 높이, 팔꿈치는 지팡이를 한걸음 앞에 놓고 30도 - 지팡이의 위치 : 환자의 발 앞 15cm, 발 옆 15cm에 지팡이의 끝이 오도록 함 부축 방법 ①지팡이를 사용하는 경우 : 지팡이는 건측으로 잡고, 나는 환측에서 보조 ②지팡이를 사용하지 않는 경우 : 내가 환자의 건측에 서서 환자의 팔을 어깨에 걸치고 손목을 잡고 부축 이동 순서 ① 평지/계단을 내려갈 때 : 지팡이 -> 환측 -> 건측 ② 계단을 올라갈 때 : 지팡이 -> 건측 -> 환측 [2] 침상 배설 보조 수행법에 대해 서술할 것 기본원칙 -변의를 호소할때 즉시 배설할 수 있도록 도와준다. -배변시 불필요한 노출을 방지한다. -대상자 스스로 배설할 수 있도록 돕고 배변,배뇨 훈련에 적극적으로 참여하도록 격려한다. -복부 마사지를 시행하여 장운동이 활발해질 수 있게 한다. -대상자가 실수 하는 경후 심리적으로 위축되지 않도록 주의한다. 돕는 방법 -대상자를 확인하고 절차를 설명한다. -변기는 따뜻한 물로 데워서 침대 옆이나 의자 위에 놓는다. -변기 밑에 화장지를 깔고 텔레비전을 켜거나 음악을 틀어놓아 배설시 나는 소리에 부담을 느끼지 않개 한다. -침대를 올려주어 대상자가 배에 힘을 주기 쉬운 자세를 취하게 한다. - 회음부와 둔부를 따뜻한 수건이나 물티슈로 앞에서 뒤로 잘 닦아준다. 물기가 남아 있으면 대상자의 피부가 짓무르거나 피부 손상을 일으킬 수 있으므로. 마른 수건으로 물기를 닦아준다. -배설물에 특이사항이 있는 경우 간호사에게 보고하도록 한다. [3] 욕창의 개념 및 단계와 욕창 위험 사정 항목에 대해 서술할 것 욕창이란 한 자세로 계속 앉아 있거나, 누워 있을 때 신체의 부위에 지속적으로 압력이 가해지고, 그 부위에 순환의 장애가 일어나 그 부분의 피하조직 손상(궤양)이 유발된 상태를 말합니다. 1. 제1기 : 정상피부, 지속적인 표피의 발적과 염증 ① 압력을 제거한 후 5분이 지나도 피부가 계속 붉은색입니다. ② 피부손상은 관찰되지 않습니다. ③ 피부가 따뜻하고 단단합니다. ④ 압력이 완화되면 원래 피부상태로 회복됩니다. ⑤ 체위변경으로 회복될 수 있습니다. * 관리: 비누와 물로 환부를 깨끗이 닦고 보습제와 피부 보호 크림을 사용합니다. 2. 제2기 : 진피층까지만 파괴된 표면적인 궤양, 수포 ① 피부가 파열되어 찰과상과 물집 등이 관찰됩니다. ② 피부의 지방층까지 침범하면 통증이 있습니다. ③ 부종이 심합니다. ④ 압력이 완화되면 1~2주 내에 회복됩니다. * 관리: 발견시 의료진에게 보고하여 방문하고 드레싱 제제를 사용합니다 3. 제3기 : 피부, 피하지방을 포함한 전층이 파괴되었으나, 근막을 넘지 않는 궤양 ① 피하조직까지 괴사가 일어나 악취를 동반한 삼출물이 나타납니다. ② 통증은 없으며, 부종이 심하고 괴사조직이 관찰됩니다. ③ 괴사조직을 제거해야하고, 회복되는데 수개월이 걸립니다. * 관리: 의료진이 직접 수술적 치료가 필요한지 판단합니다. 4. 제4기 : 전층이 파괴되고, 근육, 인대, 골격까지 손상 ① 근육, 뼈, 지지조직(건, 관절) 등의 광범위한 조직괴사가 일어납니다. ② 괴사 조직이 관찰되며, 수술적 치료(피부이식, 피판술 등)가 필요합니다. * 1단계에서 제시한 관리법을 따르며 주변피부에 발적, 열감이 느껴지면 즉각적으로 의료진 방문합니다. 5. 심부조직 의심 : 진행이 빨라 적절한 치료에도 깊은 손상 ① 국소부위에 보라색이나 갈색의 변색은 있으나 피부 손상은 없습니다. ② 혈약이 찬 물집이 관찰 될 수 있습니다. ③ 통증이 있고, 단단하고 약하거나, 차가울 수 있습니다. ④ 진행이 빠르며 적절한 치료에도 불구하고 깊은 손상이 나타날 수 있습니다. * 1단계에서 제시한 관리법을 따르며 주변피부에 발적, 열감이 느껴지면 즉각적으로 의료진 방문합니다. 6. 미분류 욕창: 조직 손상의 깊이를 정확히 알 수 없는 상태 ① 상처 바닥이 죽은 조직으로 덮여있어 조직 손상의 깊이를 알 수 없습니다. ② 죽은 조직이 제거된 후에는 3-4단계 욕창이 되는 경우가 많습니다. * 분류 조직 및 죽은 조직을 충분히 제거하여 욕창의 단계를 결정하여 수술적 치료가 필요한지 판단합니다.