문제1.감염관리 범위의 해당 영역(수술실, 중환자실, 내시경실)에 대해서 설명하시오.

※수술실

수술실에 근무하는 모든 의료인은 모든 감염질환의 예방지침으로 이용되는 일반주의지침

과 표준주의지침을 알고 이를 준수하는 것이 중요하다.

(1)일반적인 주의지침

1. 보호 장비의 착용

-피부나 점막에 환자의 혈액이나 체액에 노출될 것이 예상되는 경우에 사용한다.

1) 환자의 혈액, 체액, 점막이나 손상된 피부와 접촉할 때

2) 정맥천자나 혈관 보조 장치를 삽입하는 시술 등 각종 침습적인 시술을 할 때

- 장갑 사용

- 마스크, 보호안경, 안면보호대

- 가운이나 앞치마를 사용한다.

2. 손씻기

-손이나 다른 피부가 혈액이나 다른 체액으로 오염된 경우에는 즉시 충분히 씻어야

한다. 장갑을 벗은 후에도 즉시 손을 씻어야한다.

3.주사바늘을 포함한 모든 날카로운 기구에 상처를 입 지 않도록 주의하고 별도의 주사침통 사용

-침습적인 시술을 하는 동안, 사용한 기구를 세척할 때, 사용한 주사기를 버릴 때, 시

술 후 날카로운 기구를 조작할 때는 다음 주의사항을 반드시 준수한다.

1) 바늘뚜껑을 다시 씌우거나, 의도적으로 손으로 구부리거나 부러트리거나, 일회용 주

사기로부터 분리하거나 또는 손으로 조작하지 않는다.

2) 주사침통 : 사용한 일회용 주사기나 바늘, 칼날 등은 뚫리지 않는 통에 버려야한다.

사용 장소에서 손쉽게 이용할 수 있도록 가능한 가깝게 놓여있어야 한다.

4. 안전한 심폐소생술 기구 준비

응급상황에서 구강 대 구강 심폐소생의 필요를 줄이기 위해서는 구강 보호 장치, 심폐소생주머니 등은 심폐소생술이 예견되는 곳에 사용이 가능하도록 항상 비치한다.

5. 삼출물이 있는 피부염을 가진 의료종사자는 병변이 다 나 을 때까지 환자와의 모든 직접적인 접촉이나 환자가 사용하는 기구를 다루는 것 을 피해야한다 .

6. 임신한 직원

임신 중 감염이 되면 신생아에게 주산기 전파의 가능성이 있으므로 일반주의지침을

숙지하고 엄격하게 지켜야한다.

(2)표준주의지침

원내 감염관리를 성공적으로 수행하기 위한 1차적인 전략이며, 병원 내에서 감염원으로 확인되거나 확인되지 않은 모든 미생물의 전파를 감소시키기 위하여 고안된 것이다.

혈액, 체액, 혈액이 섞이지 않은 분비물과 배설물(혈액이 섞이지 않은 땀은 제외), 손상된 피부, 점막 등에 적용한다.

1. 손씻기

다음의 경우에는 반드시 손을 씻어야 한다.

1)환자를 진료하기 전과 진료한 후

2)장갑을 사용하기 전과 사용한 후

3)한 환자와 접촉한 후 다른 환자를 접촉하기 전

2. 장갑

1)혈액, 체액, 분비물, 배설물, 오염된 기구 등과 접촉할 때

2)점막이나 손상된 피부와 접촉하기 전

3. 마스크/눈 보호 장비

혈액이나 체액이 튀거나 분사될 가능성이 있는 처치를 수행할 때 눈, 코, 입의 점막 보호하기 위하여 반드시 사용한다.

4. 가운

혈액이나 체액이 튀거나 분사될 가능성이 있는 처치를 수행할 때 피부나 의복을 보호하기

위하여 반드시 착용 한다.

.

5. 기타주의사항

주사바늘, 칼날이나 날카로운 기구 등을 사용할 때 찔리거나 베이지 않도록 주의한다.

1) 처치 후 날카로운 기구를 다룰 때

2) 사용한 기구를 닦을 때

3) 사용한 주사바늘을 버릴 때

※중환자실

가. 표준주의의 예외 없는 적용

(1) 기본사항

1. 중환자실에 입원하는 모든 환자들에 대해 표준지침을 지속적으로 시행한다.

2. 감염이 확인된 환자들에 대해서는 전파방법에 근거한 감염관리지침을 추가한다.

3. 의료진들이 준수해야 할 표준 지침은 2007년 HIPAC 지침에 근거하여 적용한다.

4. 개인보호구의 착용

① 청결 또는 멸균 장갑

1. 혈액, 점막, 손상된 피부, 각종 체액을 접촉하기 전에 착용한다.

2. 환자와 환자 사이, 처치와 처치 사이에는 장갑을 교환한다.

3. 장갑 착용 전후에 손 씻기를 한다.

4. 장갑을 재활용해서는 안 된다.

② 가운, 모자

1. 중환자실 상주 직원은 중환자실 전용 작업복을 착용하도록 한다.

2. 혈액이나 체액으로 가운이 오염되었을 경우는 즉시 갈아입도록 한다.

3. 혈액이나 체액으로 옷이 더러워질 수 있는 처치를 시행할 때에는 방수용 가운이나 앞치마를 입도록 한다.

4. 침습적인 시술이나 개방된 상처를 치료할 때에는 모자를 착용하도록 한다.

5. 머리카락이 모두 가려지도록 모자를 쓴다.

③ 보안경, 마스크

1. 혈액이나 체액이 튀거나 분무될 가능성이 있는 치료를 할 때에는 보안경과 마스크를 착용하도록 한다.

2. 공기 전파가 가능한 감염환자가 입원한 격리실에서 환자를 접촉할 경우에는 반드시 N95마스크(혹은 산업안전공단방진 1급 마스크)를 착용한다. N95마스크가 제대로 착용되었는지 fit

check로 확인하고 8시간 이상 사용 후에는 교환을 하는 것을 권한다.

(2) 권고사항

1. 점막, 손상된 피부를 접촉하거나, 침습적 시술이나 개방된 상처를 치료할 때에는 멸균장갑의 사용을 권한다.

2. 알코올 젤을 이용한 손 위생 시 파우더가 걸림돌이 될 수 있어 가능하면 파우더가 없는 멸균 장갑의 사용을 권한다.

3. HBV, HCV, 후천성면역결핍증 환자에서 30분 이상 침습적 처치가 예상, 많은 양의 혈액 또는 체액 노출 예상, 일부 정형외과 처치 시 장갑을 두 겹으로 착용하는 것을 권한다.

4. 중환자실 전용 작업복은 매일 갈아입는 것을 권한다.

나. 적절한 손 씻기와 손 위생 수행

(1) 기본사항

1. 중환자실 근무자들은 중환자실 출입 전후 반드시 손을 씻도록 한다.

2. 중환자실 근무자뿐만 아니라 회진 의료진, 면회 방문객들도 출입 전후 손을 씻도록 한다.

3. 중환자실 출입 전후, 환자 접촉 전후에 소독비누나 알코올을 사용하여 손 소독을 철저히 한다.

4. 물비누나 알코올은 다 쓰지 않은 상태에서 보충하는 일은 없도록 하며, 교체할 때는 완전히 새 것으로 해야 한다.

5. 환자와 환자, 동일 환자에서 수행되는 각 시술 절차 사이에는 철저 한 손 씻기를 시행한다.

6. 응급상황에서 손 씻기가 여의치 않을 때를 대비하여 손 소독제 등의 대체용품을 준비한다.

7. 중환자실 및 격리실은 중환자실 근무자의 동선을 고려하여 충분한 숫자의 손 씻는 시설이 있어야 한다.

(2) 권고사항

1. 격리실은 실마다 1개, 일반 중환자실은 2병상마다 1개씩 손 씻는 시설을 구비하는 것을 권장한다.

2. 싱크대는 손보다는 발 또는 무릎을 이용하여 물을 받을 수 있도록 하며, 싱크대의 깊이는 물이 손 씻는 사람의 옷에 튀지 않을 정도로 깊어야 한다.

3.손 소독제 등의 대체용품은 가급적 환자 개인 침상마다 준비한다.

※내시경실

일반적으로 내시경과 관련된 감염들은 내시경 및 내시경의 보조물들의 세척이나 소독이 적절하게 되지 않아 유발되는 것으로 알려져 있는데, 연성내시경과 대장내시경은 세 개의 좁고 긴 관이 있어 세척이나 건조가 어렵고 65℃이상의 열을 가하면, 손상을 받기 쉬우며, 또한 세척이나 소독을 위한 시간에 많이 걸려서 적절한 내시경의 관리가 이루어지기 힘들기 때문이다.

1) 내시경 세척

내시경은 제조회사 지침에 따라 매 사용 시마다 압력/누수검사를 시행하며 분해 가능한 내시경 부속품은 가능한 한 분리해서 효소세정제에 내시경과 부속품을 완전히 침적한다. 내시경을 소독 전에는 반드시 세척을 실시한다. 제조회사의 권고사항에 따라 사용 후 즉시 밸브, 채널, 연결부를 비롯한 모든 분리할 수 있는 부분을 포함하여 내시경 전체를 효소세정제로 꼼꼼하게 세척하며 모든 채널을 솔을 이용하여 세척하고 물로 씻어내어 혈액과 조직을 비롯한 유기물과 잔유물을 제거한다. 세척과정 동안 밸브를 반복 작동시켜서 모든 표면에 접근이 용이하도록 한다. 부드러운 천, 스펀지, 솔을 사용하여 내시경 외부표면과 구조물을 세척한다. 세척 시에는 모든 표면에 솔이 닿도록 내시경의 채널, 부분, 연결부, 구멍 크기에 맞는 적절한 솔을 사용한다. 세척 기구는 1회용을 사용하거나 환자마다 사용 후 완전히 세척해서 소독/멸균과정을 거친다. 세정에 사용하는 효소세정제는 살균작용이 없고 미생물성장도 늦추지 못하므로 매번 사용 후 폐기한다. 생검 겸자나 기타 절개기구 등 점막을 통과하는 재사용 내시경 부속물은 높은 수준의 소독이 부적절하므로, 위에서 언급된 방법으로 사용 시마다 기계적인 세척을 하고 멸균한다. 재사용 내시경 부속물과 내시경 구조물 중 오염물질과 유기물질의 세척이 어려운 부분은 초음파 세척기를 사용 할 수 있다.

2) 내시경 소독

점막과 접촉하는 내시경과 부속물은 준위험기구로 분류되며 사용 시마다 높은 수준 이상의 소독을 해야 한다. 높은 수준의 소독/멸균제로 FDA 승인을 받은 높은 수준의 소독제나 멸균제를 사용한다. 준위험기구의 소독 시 노출시간과 온도는 높은 수준의 소독제 특성에 따라 다르다. 잘 설계된 실험 연구 결과가 뒷받침되고, 전문가단체에서 승인되고, 대체 노출시간이 준위험기구의 소독에 효과적이라고 증명되지 않았다면 FDA에서 승인한 높은 수준의 소독제 제품표지에 명시된 방법을 따른다. 내시경 소독에 사용되는 소독제를 선택하는데 책임이 있는 직원이나 위원회에서는 FDA 승인 여부와 과학논문에서 증명된 정보를 토대로 제품을 선택하도록 한다. 내시경과 부속물을 높은 수준의 소독제나 멸균제에 완전히 침적하여 소독제가 모든 채널을 통과하도록 한다. 내수성이 없는 위장관 내시경은 단계적으로 폐기한다.

3) 내시경 헹굼 및 보관

높은 수준의 소독 후에는 멸균 증류수 또는 수돗물로 내시경을 헹구고 채널을 씻어서 소독제/멸균제를 제거한다. 사용한 헹굼액은 사용 후 버리며, 70-90% 에탄올이나 이소프로필 알코올로 채널을 씻어내고 압력공기로 건조시킴으로. 마지막 건조단계에서 물로 전파되는 미생물에 의한 내시경재 오염 가능성을 크게 줄일 수 있다. 내시경을 보관할 때에는 건조가 잘 되도록 수직으로 걸어둔다. 뚜껑, 밸브, 분리 가능한 부속물을 분리해둔다. 소독과정 중 렌즈세척과 헹굼에 사용되는 물병(water bottle)이나 연결튜브는 매일 높은 수준의 소독이나 멸균을 실시한다. 물병을 채우기 위하여 멸균수를 사용한다. 유행발생 시 조사를 할 수 있도록 내시경을 시행한모든 환자의 이름, 진료등록번호, 시술종류, 내시경시행자, 내시경 및 자동세척소독기의 고유번호를 장부에 기록 한다.

4) 직원감염관리

내시경실에 근무하는 모든 직원은 환자와 의료종사자를 모두 보호할 수 있는 표준주의를 포함한 표준 감염관리지침에 대한 교육과 훈련을 받아야 하며 이를 따라야 한다. 내시경 사용 및 소독을 시행하는 장소는 직원과 환자에게 안전하도록 설계되어야 하며. 글루탈알데하이드 등 유독가스를 방출시킬 가능성이 있는 소독제를 사용하는 경우 모든 사람들의 노출을 최소화하기 위해서 환기시스템이나 배출 후드 등 환기장치가 있어야 한다. 화학멸균제의 독성가스 농도는 허용치를 넘지 않도록 한다. 내시경 재처리 과정을 담당하는 직원은 적절한 세척과 높은 수준의 소독과 멸균을 하기 위해서 내시경과 자동세척소독기 등 기구에 맞는 재처리 지침에 대한 교육을 받아야 한다. 직원의 내시경 재처리과정에 대한 능력 점검을 발령 당시와 매년 정기적으로 시행한다. 임시 직원은 내시경 소독 업무에 능숙해지기 전까지 내시경 소독과정에 참여할 수 없다.  화학물질, 혈액, 다른 감염성 물질로부터 직원을 보호하도록 개인보호구(장갑, 가운, 보안경, 호흡기보호구 등)는 미리 준비하여 적절하게 사용하도록 한다.

5) 기타 감염관리

멸균제/소독제의 농도를 확인하기 위해 액상 멸균제 또는 높은 수준의 소독제에 대해 정기적인 검사를 한다. 매일 사용 시작 전에 점검해서 결과를 기록한다. 화학표지자 검사 결과 농도가 최소 유효농도에 미치지 못하는 것으로 나오면 멸균제/소독제를 폐기한다. 사용기한이 다 된 액상 멸균/높은 수준의 소독제는 최소 유효농도와 관계없이 폐기 한다. 질 관리를 위해 내시경에 대한 정기적인 미생물 배양검사를 실시하게 되면 표준적인 검사방법을 사용한다. 감염성이나 혹은 화학적 원인으로 인한 유행발생 시에는 표준 유행발생 조사과정에 따라 환경 배양검사를 시행한다. 내시경관련 감염은 감염관리책임자와 병원장, 내시경 및 소독제/멸균제 제조회사 등에 보고 한다.

문제2. 수술공간의 유형 및 특징에 대한 설명을 서술하시오.

(1) 감독실

수술방 감독의 사무실로 제반관리 감독을 하기에 편리하도록 모든 물품이 정리 되어 있어야 한다.

수술실 중앙에 위치하여 수술장 내에서 일어나는 모든 일을 한 번에 파악, 처리 한다.

(2) 갱의실 (드레싱 룸)

수술방에 들어가기 전에 수술실 옷을 바꾸어 입는 장소로 수술장 입구에 위치하는 것이 특징이다.

항상 잠글 수 있는 시설이 갖추어진 옷장과 마스크, 신발, 샤워 룸, 화장실이 마련되어 있어야한다.

(3) 손소독실

- 수술하기 위해 손을 소독하는 장소

- 위치는 수술실 사이에 있어야 하며 어느 수술실에서라도 편안하게 사용 할 수 있어야 한다.

팔꿉이나 발로 틀어 사용 할 수 있는 수도 장치가 되어 있어야 하고 소독된 방포와 솔이 준비 되어 있는 것이 원칙이다.

(4) 소독 물품실

수술장 제반기구와 물품을 소독하는 곳

소독물품 보관장이 마련되어 있다.

(5) 오물 처리실

수술장에서 사용한 더러워진 물품을 취급하는 곳

(6) 기계실

수술실의 제반기구를 비피해 두는 곳

습기나 먼지가 들어가지 않을 기계를 장비할 수 있는 장이 필요하다.

(7) 공급실

수살장의 제반 물품을 공급하는 곳

수술에 필요한 물품을 제공할 수 있는 준비를 갖춰야한다.

(8) 마취실

- 수술실 마다 마취실이 있어 수술 전 기초 마취를 하여 수술실로 옮겨 환자의 공포감을 덜어주게 된다.

- 제반마취기구와 약품이 갖추어져 있어야 한다.

(9) 창고

수술실에서 즉시 사용하지 않는 물품들을 보관하는 장소

언제라도 고장 난 것이나 보충해야 할 물품을 쉽게 사용 할 수 있도록 정돈해 놓는다.

(10) 석회 붕대실

정형외과 환자를 위한 CAST ROOM

CAST BED가 준비 되어있고 특별 세면대가 설비 되어야 한다.

(11) 검사실

-수술장에서 즉시 필요한 검사를 쉽게 하기 위하여 준비 되어야 한다.

(12) 방광경 검사실

비교기과의 제반검사를 위하여 준비된 곳

모든 기계가 섬세하고 전기기구를 사용하므로 세심히 주의해야한다.

(13) 간호사실

간호사들이 주로 관리하는 곳이므로 간호사가 일하기 편리하게 되어있어야 한다.

(14) 마취사실

마취사를 위한 사무실

(15) 회복실

수술 후 마취 중에 있는 무의식 환자를 간호하는 곳

환자는 의식이 회복되고 상태가 정상으로 돌아올 때까지 회복실에 머물게 되므로 수술실과 가까이 위치해야한다.

응급상태에 있는 무의식 환자를 취급하는 곳이므로 조용하고 깨끗하여 환자가 안정을 갖게 해주어야한다.