지나치게 긴 지팡이를 사용해 보행 연습을 하고 있는 환자

지팡이의 길이가 몸에 맞지 않으면, 몸의 균형을 잡기 어렵기 때문에 몸에 적당한 길이의 지팡이를 사용해야 한다.

적당한 길이란 지팡이를 수직으로 세웠을 때, 지팡이의 손잡이 부분이 사용자의 골반이나 선채로 손을 내리고 있을 때, 손목 정도의 높이에 오는 것을 말하며, 지팡이를 손으로 잡았을 때 팔꿈치가 수직이 아니라 20-30도 정도 구부러지는 정도의 길이가 좋다.

그리고 불편한 다리의 반대쪽 손으로 지팡이를 잡고 지팡이의 끝을 자신의 발을 기준으로 15cm 앞, 몸 바깥쪽으로 15cm 옆으로 위치하는 것이 좋으며 보행전에 지팡이에 체중을 실어서 지팡이가 미끄러지지 않는지 체중을 충분히 지지할 수 있는지 확인해야 한다.

지팡이의 종류의 경우에는 몇 가지 종류가 있지만 4족 지팡이가 가장 안정성이 높다.

환자가 혼자서 보행이 가능하다면, 지팡이를 앞으로 먼저 딛고 불편한 다리를 앞으로 살짝 움직인 다음 건강한 다리를 마지막으로 옮기는 순서로 보행이 가능하도록 교육한다.

환자가 지팡이를 사용하여 이동 시에 도움이 필요할 때는 불편한 쪽에 서서 환자에서 가까운 쪽의 손은 겨드랑이를 지지해 주고 먼 손은 환자의 불편한 쪽의 팔의 손목을 잡고 환자의 팔꿈치가 약간 구부러질 정도로 올려준다. 이후 눈을 환자의 발과 몸을 주시하면서 보조한다. 환자가 이동 중 균형을 잃을 때는 환자의 손이나 팔을 잡아당기지 말고, 몸을 바싹 붙여서 환자를 지지해주어야 한다.

보행 시에 도움이 필요할 정도의 환자라면 지팡이를 사용하거나 보조를 해도 계단을 오르고 내리기는 위험하기 때문에, 무리하지 말고 승강기를 이용하도록 한다.

2. 수술한 다리의 상태가 안 좋아지면서 배설/배변 수행에 어려움을 느끼는 환자

환자 본인이 스스로 현재의 상태에서 배변/배설이 가능하다면 약간의 도움만이 필요하겠지만, 질환 부상 등으로 인해 그것이 어렵다면 침상이나 주변에서 직원의 도움 하에 실시하여야 한다.

침상배설을 보조할 상황이 생기기 때문에 병원에서는 항시 수행에 필요한 준비물을 갖추어 두어야 한다.

수행에 필요한 준비물은 휴지, 일회용 장갑, 스크린이나 커튼, 휴대용 변기, 방수포, 물티슈, 방향제가 있다.

물품을 갖추어 아래와 같은 순서로 침상 배설 보조를 수행하게 된다.

01. 우선 손을 씻고 물품을 준비한다.

02. 대상자에게 보조에 대한 설명을 충분히 한다.

03. 스크린이나 커튼으로 주변을 독립적인 공간으로 만들어 준다.

04. 일회용 장갑을 착용하고 변기가 플라스틱이 아닌 스테인리스의 경우 따뜻하게 데워서 준비한다. 이동식 변기를 사용 할 수 있는 경우에는 침상 옆에 준비해 놓는다.

05. 환자 밑에 방수포를 깐 다음 무릎을 세우고 허리를 받치면서 변기를 대어 준다. 환자가 무릎을 세우지 못하는 경우는 옆으로 눕게 한 다음 둔부에 변기를 대 대상자가 변기위에 오르도록 한다.

06. 허리 밑의 공간에는 작은 베개를 대 주고, 복압을 줄 수 있도록 침대 머리 쪽을 올려준다.

07. 목욕 담요나 무릎 덮게 등으로 주요 부위를 덮어준다.

08. 장갑을 벗고 대상자의 손 옆에 휴지와 호출기를 두고 커튼 밖에서 기다린다.

09. 대상자가 뒤처리를 할 수 있는 경우 스스로 하도록 하고 어려운 경우에만 도와준다.

10. 이후 장갑을 착용하고, 한 손으로 허리를 받치면서 다른 한 손으로 사용한 변기를 빼낸다.

11. 회음부 간호를 수행한다.

12. 목욕 담요와 방수포를 걷어 내고 대상자가 손을 씻도록 도와준다.

13. 옷과 침구를 정리해주고 방향제를 뿌린 다음 커튼 또는 스크린을 걷고 환기를 시킨다.

14. 오물실로 이동하여 사용한 소변기 및 대변기를 깨끗이 씻고 건조시켜 보관한다.

15. 장갑을 벗고 손을 씻는다.

16. 배설 양상에 대해 기록 후 배설물에 이상이 있는 경우 담당 의사에게 보고한다.

주변 환경과 관련해서 병실에서 배설 보조가 수행되는 경우도 있기 때문에 환자 개인의 불필요한 노출이 일어나지 않도록 주의하며, 배설/배변 중에 실수가 생겨도 환자가 심리적으로 위축되지 않게 도와줌으로 배설/배변 훈련에 적극적으로 참여 할 수 있게 격려한다.

배설/배변 중에 신체적으로 소리가 발생 할 수 있으므로 음악을 틀거나 하는 등의 다른 소리를 내어 환자의 스트레스를 줄여 줄 수도 있다.

3. 침대나 의자에 앉거나 누울 때, 둔부에 통증을 느껴 휴식을 제대로 취하지 못하는 환자

둔부에 통증이 있어서 정상위로 침대에 누울 수 없는 경우, 양쪽 팔을 앞으로 한 다음에 무릎과 대퇴관절을 굴곡 시켜 옆으로 눕히는 측위를 취해야 한다.

문제는 같은 자세를 계속 취하게 되면, 부동 상태에 있게 되어 운동성이 감소되고 체중이 집중되는 신체 부위로 압력이 가해져서 조직의 괴사가 발생하는 압력 궤양인 욕창에 주의해야 한다.

욕창은 적은 움직임으로 인한 피부 압박 이외에도, 다른 질병이나, 영양 상태, 요/변의 관리실패, 환자를 잘못 들어 올리거나 침대에서 잘못 잡아 끈 경우에도 발생 할 수 있다.

욕창에 걸리게 되었다고 한다면 4단계를 걸쳐서 악화되게 되므로 양상을 파악하는 것이 중요하다.

1단계 : 표피는 손상되지 않고 압박이 제거된 후 30분 이상 홍반이 지속된다. 발적이 있으나 압박 시 창백하지는 않다

2단계 : 표피가 파괴되는 표재성 병변으로 깊지는 않다. 표피나 진피가 부분적으로 손상된다. 표재성 궤양이 있고 찰과상, 수포, 얕은 공동을 형성한다.

3단계 : 피부 전층이 상실된다. 피하조직과 주변의 피부까지 손상되고 손상이 깊숙이 진행되지만 근막을 침범하지는 않고 깊은 공동을 형성하게 된다.

4단계 : 근육, 인대, 뼈 등의 지지구조까지 포함한 피부 전층이 손상된다. 여러 개의 배농통로를 형성할 수도 있다.

욕창에 걸리는 것을 예방하기 위해서 Braden scale 같은 검사 도구를 사용하며 검사 항목은 아래와 같다.

욕창발생 위험인자	지각 인지도	습 윤	활 동 성
중증도	전혀 움직이지 못함 매우 제한된다. 약간 제한된다. 자유롭게 움직인다.	불량 약간 불량 양호 매우양호	문제 있음 잠재적으로 문제 있음 문제 없음
욕창발생 위험인자	기 동 성	영양상태	마찰과 밀리는 현상
중증도	전혀 움직이지 못함 매우 제한된다. 약간 제한된다. 자유롭게 움직인다.	불량 약간 불량 양호 매우 양호	문제 있음 잠재적으로 문제 있음 문제 없음

검사 도구를 이용하여 항목마다 점수를 부여하여 해당 환자를 사정하고 점수에 따라 위험 군을 분류한다.

15 ~ 18점 : 저 위험군

13 ~ 14점 : 중등도 위험군

10 ~ 12점 : 고 위험군

9점 이하로는 최고 위험군

검사 도구에 의거해서 18점부터는 치료계획을 수립하고 실행해야 한다.

측위로 휴식을 취하고 있다면, 베개를 베고 누운 쪽의 얼굴 옆면 귀 등, 견갑골(어깨뼈), 갈비뼈(늑골), 엉덩뼈능선(장골능), 골반 쪽의 천대퇴대전자, 무릎 뼈 옆쪽, 침상에 누운 쪽 다리의 복사뼈 옆쪽, 윗다리의 복사뼈 앞쪽 등이 주로 압박을 받게 된다.

둔부에 통증이 있으니 취할 수 있는 체위에 일부 제한이 있기 때문에 침상에 누워 있을 경우 2시간 정도의 간격을 두고 측위의 방향을 달리하여 체위 변경을 해 주어야 한다. 침상머리는 30도 이상 높아지지 않게 하며, 주로 취하게 될 측위의 경우에도 완전측위 보다는 30도 측위를 하는 것이 좋다.

의자나 휠체어에 앉아 있는 경우에는 쿠션(링 쿠션 제외) 등을 사용해서 최대한 압박을 줄여주어야 하며, 15분간 환자 스스로가 체위 변경을 할 수 있게 해야 하며, 그게 부득이 할 경우 1시간 마다 체위 변경을 해주어야 한다.

체위변경 이외에도 실금∙실변에 대한 관리를 통해 환자의 피부에 습기가 차는 것을 방지해야 하며, 공급되는 음식물에 대한 영양사정을 통해 영양 결핍으로 인한 욕창이 발생하지 않게 주의해야 한다.